RED-S-Syndrom – Menstruationsstörungen bei Sportlerinnen.

Wenn bei sportlichen Frauen die Menstruation aussetzt, sie außerdem unter Energiemangel leiden und ein geringes Gewicht haben, könnte die Diagnose RED-S-Syndrom vorliegen. Eine ernste medizinische Herausforderung, die Hobby- als auch Leistungssportlerinnen betrifft und oft unerkannt bleibt.

Auf einen Blick

• Der relative Energiemangel im Sport (RED-S) kennzeichnet den Zustand eines persistierenden Energiedefizits im Sport, der zur Beeinträchtigung physiologischer Funktionen mehrerer Organsysteme führt. Dazu zählt auch die Hemmung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse und das Aussetzen der Regelblutung.
• RED-S ist eine erweiterte Diagnose, die früher als Triade der weiblichen Athleten (Female Athlete Triad) bekannt war und erstmals 1992 beschrieben wurde.
• Die Prävalenz wird auf 40-60% geschätzt und variiert je nach Sportart.
• Symptome des RED-S umfassen verlängerte Regenerationszeiten, Leistungsstagnation, Müdigkeit, erhöhte Anfälligkeit für Infekte, Stimmungsschwankungen, Magen-Darm-Beschwerden, Verletzungen sowie Ermüdungsbrüche.
• Gesundheitliche Langzeitfolgen des RED-S können Knochendichteverlust, erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Entwicklung von Osteoporose sein.
• Gynäkologen sind aufgrund einer ausbleibenden Regelblutung oft die erste Anlaufstelle und übernehmen eine wichtige Funktion in der Diagnosestellung und Behandlung.
• Die Behandlung des RED-S erfordert einen multidisziplinären Ansatz mit dem Ziel, die Energieverfügbarkeit durch Energiezufuhr und/oder Reduzierung des Trainingsumfangs zu erhöhen.
• Prävention und frühzeitige Erkennung stellen auch seitens des Sportvereins, der Coaches, Trainer und Eltern einen bedeutenden Eckpfeiler dar, um potenzielle und irreversible Langzeitfolgen zu vermeiden.

Das Syndrom „Relative Energieinsuffizienz im Sport“ (RED-S; engl. Relative Energy Deficiency in Sport) wurde 2014 vom Internationalen Olympischen Komitee eingeführt, um die Diagnose der damals als „Female Athlete Triad“ bekannten Erkrankung zu erweitern. RED-S bezieht sich auf einen Zustand, der geschlechtsunabhängig ist und bei dem ein relativer Mangel an Energie oder ein Ungleichgewicht in der Energiezufuhr zu einer beeinträchtigten Funktion mehrerer Organsysteme führt [4].

Positive Auswirkungen von Sport auf die Hormongesundheit von Frauen

Sport und körperliche Aktivität zählen zweifellos zu den besten Lebensgewohnheiten, von denen Frauen profitieren können, um chronische Krankheiten vorzubeugen, die Hormonegesundheit zu fördern und den Stoffwechsel zu optimieren [1].

Nicht zu vernachlässigen sind die positiven Effekte, die Bewegung auf unsere psychische Gesundheit hat. Regelmäßige körperliche Aktivität kann überschüssige Östrogenspiegel im Blut senken und somit das Brustkrebsrisiko um bis zu 25% reduzieren [1]. Sport trägt ebenfalls dazu bei, Symptome des prämenstruellen Syndroms sowie anderer östrogenbedingter Erkrankungen zu lindern. PCOS-Patientinnen können durch regelmäßige körperliche Aktivität die Regelmäßigkeit und Häufigkeit ihrer Menstruationszyklen signifikant verbessern. Bewegung trägt somit nachweislich zu einer gesunden Regulation der Hormone bei [1].

Frauen erfahren im Alter oft einen Rückgang an anabolen Hormonen wie Testosteron, Wachstumshormon, Dehydroepiandrosteron (DHEA) und Östrogen, was mit Gebrechlichkeit und Osteoporose einhergehen kann. Wenn körperliches Training mit einer optimalen Ernährung und ausreichender Erholung kombiniert wird, kommt es zu einer kurzfristigen Erhöhung von diesen Hormonen wie Östradiol, Testosteron, Wachstumshormon und DHEA. Dies ermöglicht es dem Körper, sich optimal an das Training anzupassen, Muskeln aufzubauen und die Ausdauer zu steigern. Sport spielt somit auch eine wichtige Rolle in der Prävention, die fettfreie Körpermasse zu erhalten und die funktionelle Kapazität im Alter zu bewahren [2].

Wenn das Training gesundheitliche Folgen hat: Jede zweite Sportlerin von RED-S betroffen

Wenn ein Training nicht durch ausreichende Erholung und Nahrungszufuhr unterstützt wird und der Körper mehr Kalorien verbrennt, als aufgenommen werden, kann es zu einem Punkt kommen, an dem das Training der Gesundheit schadet. Dieses Phänomen wird als „Relativer Energiemangel im Sport“ oder RED-S-Syndrom bezeichnet. Es tritt nicht selten bei engagierten Freizeit- sowie Profisportlerinnen auf, insbesondere bei Läuferinnen und Tänzerinnen. In Abhängigkeit von der Sportart könnten bis zu 60 Prozent der Sportlerinnen von diesem Syndrom betroffen sein [3, 4]. Angesichts der Herausforderungen bei der Diagnosestellung und der bestehenden Wissenslücken innerhalb der Sportgemeinschaft, einschließlich der Eltern, Trainer, Sportlehrer und Ärzte, könnte die Prävalenz jedoch weitaus höher sein [3].

Pathophysiologie der Energieverfügbarkeit und Hormonregulation: Ein Überblick

Sobald der Blutzuckerspiegel bei anhaltend hoher Trainingsbelastung unter eine bestimmte Schwelle fällt und die Energieverfügbarkeit nach dem Sport nicht mehr ausreicht, um basale physiologische Funktionen des Körpers aufrechtzuerhalten, werden diese heruntergefahren. Dazu gehört auch das Reproduktionssystem.

Aufgrund der negativen Energiebilanz durch die zu geringe Energiezufuhr stellt der Körper über die Fettverbrennung zunehmend Energie bereit. Das Fettgewebe schmilzt und wir verlieren Gewicht. Wird die negative Energiebilanz aufrechterhalten, folgt eine Kaskade an Stoffwechselprozessen, die schließlich zur Hemmung unserer Hypothalamus-Hypophysen-Achse führen. Dadurch wird unser Grundumsatz gedrosselt und unser Reproduktionssystem herunterfahren.

Kortisol sowie veränderte Konzentrationen an appetitregulierenden Hormonen hemmen die Sekretion von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) und führen zu einer veränderten Ausschüttung von luteinisierendem Hormon (LH). Es kommt zum Rückgang der weiblichen Hormone wie Östrogen, Progesteron und Testosteron. Die Konsequenzen umfassen Zyklusstörungen wie Anovulationen (das Ausbleiben des Eisprungs), Müdigkeit und in schwereren Fällen sogar Amenorrhö (das Ausbleiben der Regelblutung).
Wenn zudem noch weitere berufliche oder psychosoziale Stressfaktoren vorhanden sind, wird die Kortisolausschüttung über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse verstärkt aktiviert und damit eine Amenorrhö zusätzlich begünstigt. Auch die Schilddrüsenfunktion ist betroffen, wobei der TSH-Spiegel und freies T3 (fT 3) an der unteren Grenze des Normbereichs liegen können, während das reverse T3 erhöht sein kann [3, 7].

Gynäkologen sind häufig erster Anlaufpunkt bei Amenorrhö

Die ausbleibende Menstruation führt dazu, dass Gynäkologen in der Regel die erste Anlaufstelle sind. Die Veränderungen in der Menstruation stellen dabei die letzten Anzeichen dieser komplexen und vielfältigen hormonellen und metabolischen Störung dar. Bei Frauen mit ausbleibender Menstruation wird dieses Symptom auch als funktionelle hypothalamische Amenorrhoe (FHA) bezeichnet [8]. Hypothalamische Amenorrhoe spiegelt einen Zustand des Mangels an Östrogen wider, während die Female Athlete Triad ein Zusammenspiel von geringer Energieverfügbarkeit (mit oder ohne Essstörung), Amenorrhö und Abnahme der Knochendichte darstellt [7].

Das RED-S-Syndrom bezieht sich auf eine beeinträchtigte physiologische Funktionen, welche die Stoffwechselrate, Menstruationsfunktion, Knochengesundheit, Immunität, Proteinsynthese und kardiovaskuläre Gesundheit betreffen kann, aber nicht auf diese beschränkt ist. Diese Beeinträchtigungen werden durch einen relativen Energiemangel verursacht [6].

Geringe Energieverfügbarkeit: Die Ursache hinter RED-S

Die Energieverfügbarkeit kann als die nach dem Training verbleibende Energie für grundlegende physiologische Funktionen wie Thermoregulation, Zellwachstum, Aufrechterhaltung und Fortpflanzung betrachtet werden. Sie wird definiert als die Differenz zwischen der Energiezufuhr mit der Nahrung (in kcal/d) und dem Energieaufwand durch körperliche Betätigung (in kcal/d), geteilt durch die fettfreie Masse (in kg FFM) [3, 9]. Bei einem gesunden Erwachsenen entspricht dies einem Wert von 45 kcal/kg FFM/Tag für die Energiebilanz [9].

Loucks und Thuma (2003) berichteten, dass eine Unterbrechung der LH-Pulsatilität bei einer Schwelle der Energieverfügbarkeit von nicht höher als 30 kcal/kg auftritt [8]. Diese Grenze wird mittlerweile als ein einheitlicher Schwellenwert betrachtet, der die Störung bei Frauen auslöst [3-9]. Eine Energieverfügbarkeit von < 30 kcal/kg FFM pro Tag wird als zu niedrig angesehen, um sämtliche Körperfunktionen aufrechtzuerhalten. Niedrige Energieverfügbarkeit kann, muss jedoch nicht zwangsläufig mit einer Essstörung einhergehen [3, 4]. Sie kann auch durch Unwissenheit auftreten, beispielsweise durch eine schnelle Steigerung der Trainingsumfänge ohne Anpassung der Kalorienzufuhr.

Bestimmung der fettfreien Masse (FFM): Bedeutung und Methoden

Die genaue Bestimmung der fettfreien Masse (FFM) ist für die präzise Einschätzung der Energieverfügbarkeit entscheidend. Verschiedene Methoden, darunter die Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) oder die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA), ermöglichen eine zuverlässige Messung der fettfreien Masse und die Überwachung von Veränderungen in der Körperzusammensetzung im Laufe der Zeit [9].

RED-S tritt auch bei Männern auf

Auch bei männlichen Sportlern besteht das Risiko des RED-S-Syndroms. Laut Cabre et al. wurde für männliche Athleten eine Energieverfügbarkeit von weniger als <25 kcal/kg FFM/Tag als auslösend für das Syndrom vorgeschlagen [9]. Untersuchungen haben gezeigt, dass männliche Radfahrer eine erheblich reduzierte Energieverfügbarkeit von 8 kcal/kg/FFM/Tag aufwiesen und es bei internationalen Skispringern eine hohe Prävalenz von Untergewicht gab. Obwohl männliche Sportler ein geringeres Risiko für die Entwicklung von Essstörungen haben, liegt die Prävalenz bei Spitzenathleten im Radsport bei 50 % [6].

Das RED-S ist gekennzeichnet durch Müdigkeit, Stagnation der Leistungsentwicklung, wechselnde Menstruationszyklen, einen Verlust an Knochendichte, ein höheres Risiko für Stressfrakturen und eine verlängerte Regeneration [3].

Kohlenhydrate sind wichtig für eine normale Hormonfunktion

Neueste Erkenntnisse unterstreichen zunehmend die essenzielle Rolle einer kontinuierlichen Zufuhr leicht oxidierbarer Brennstoffe für den hormonellen Rhythmus [5]. Besonders die Sensitivität der LH-Pulsation gegenüber den Glykogenreserven rückt dabei in den Fokus. Frühere Studien verdeutlichen, dass selbst kurzfristige Defizite – selbst bei Frauen mit potenziell geringem Risiko – die Lutealphase beeinträchtigen können, was ein frühes Anzeichen für Menstruationsstörungen darstellt. Kohlenhydrate spielen eine entscheidende Rolle als Hauptenergiequelle für den Organismus und dienen somit als Indikator für die Energiebilanz. Eine unzureichende Kohlenhydrataufnahme korreliert mit dem Abbau von Glykogen, was wiederum zu einer Erschöpfung der Glykogenreserven führen kann [5].

Langfristige Folgen von Energiemangel im Sport: Gesundheitliche Auswirkungen im Überblick

Während kurzfristig eine Leistungssteigerung durch Gewichtsreduktion möglich ist, führt längerfristiger Energiemangel zu einer geringeren Glukoseverwertung, Mobilisierung von Fettspeichern, Stoffwechselverlangsamung und einer verringerten Produktion an Wachstumshormonen [3].

Allgemeine bzw. unspezifische Symptome

• Verlängerte Regenerationszeiten
• Stagnation der Leistungsentwicklung trotz gesteigerter Trainingsintensität
• Reduzierte Muskelkraft
• Müdigkeit, Stimmungsschwankungen, Depressionen
• Magen-Darm Beschwerden
• Sehnen-und Muskelschmerzen
• Sehnen-und Bänderverletzungen
• Stressfrakturen oder Ermüdungsbrüche

Unfruchtbarkeit bei RED-S

Aufgrund des drastischen Fettreservenabbaus, erschöpfter Energiereserven und eines veränderten Hormonhaushalts, der den Eisprung ausbleiben lässt, ist eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege nicht möglich [2].

Knochendichte nimmt ab

Der Rückgang weiblicher Hormone in jungen Jahren geht mit einem überproportionalen Verlust der Knochendichte einher, erhöht das Risiko von Ermüdungs- und Stressfrakturen. Eine unzureichende Nährstoffzufuhr und erhöhte Stresshormonspiegel verschärfen das Risiko. In vielen Fällen ist der Verlust der Knochendichte irreversibel, was das Osteoporose-Risiko im Alter deutlich erhöht [4]. Selbst ein unauffälliges Östrogen/Progesteron-Ungleichgewicht, wie es bei subklinischen Ovulationsstörungen mit niedriger Energieverfügbarkeit vorkommen kann, könnte bereits zu negativen Veränderungen im Knochen führen [6].

Gastroenterologische Symptome bei RED-S

Gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Blähungen, Schluckbeschwerden oder Appetitlosigkeit wurden bei 47 % der Patienten beobachtet. Studien zu Anorexia nervosa-Patienten legen nahe, dass Unterernährung gastrointestinale Probleme verursachen kann. Leberschäden im Zusammenhang mit RED-S sind bisher wenig erforscht [3].

Hämatologische Symptome und Infektanfälligkeit bei RED-S

Eisenmangelanämie ist häufig bei Sportlern, entweder aufgrund geringer Kalorien- oder Mikronährstoffaufnahme oder durch den erhöhten Verbrauch beim Sport. Eisenmangel kann den Appetit verringern und das RED-S weiter fördern. Grundsätzlich sollte beim RED-S auch immer an andere Mikronährstoffmängel wie Vitamin D, Calcium, Jod, Selen, Magnesium und Folat gedacht werden [5]. Das internationale olympische Komittee konnte darüber hinaus auch häufigere Atemwegs- und Erkrankungen des Magen-Darm-Trankts beobachtet werden. Bei amenorrhoischen Ausdauerläuferinnen konnten erniedrigte mukosale IgA-Konzentrationen im Speichel nachgewiesen werden, was den immunsuppressiven Effekt weiter begünstigt [3, 4].

Kardiovaskuläres Risiko ist erhöht

Das Herzkreislaufrisiko steigt durch ein ungünstiges Fettsäureprofil und Funktionsstörungen des Gefäßsystems. Die Abwesenheit weiblicher Geschlechtshormone bei amenorrhoischen Athletinnen kann zu einem nachteiligen Lipidprofil führen, endotheliale Dysfunktion verursachen und das Risiko für Atherosklerose erhöhen, was zu Herzinfarkten und Schlaganfällen führen kann [4].

Psychische Auswirkungen / Komorbiditäten

Sportlerinnen, die vom RED-S betroffen sind, weisen ein charakteristisches psychologisches Profil auf. Sie neigen zu Perfektionismus, setzen hohe Ansprüche an sich und andere, haben ein geringes Selbstwertgefühl, sind introvertiert und haben Ängste vor Urteilen [5]. Zudem zeigen sie eine Unfähigkeit, mit alltäglichem Stress und Problemen umzugehen, sowie Schwierigkeiten, die eigenen Gefühle zu definieren. Studien haben zudem ein erhöhtes Maß an Angst, depressive Verstimmungen, Depressionen und Schlafstörungen bei diesen Sportlerinnen dokumentiert [3-5]. Eine Anfälligkeit für eine gestörte Wahrnehmung des Körperbildes und die Neigung zu Essstörungen sind bei diesen Sportlerinnen häufig stärker ausgeprägt und müssen bei der umfassenden Betrachtung berücksichtigt werden [3].

Behandlung von RED-S: Ganzheitliche Herangehensweise und Therapieansätze

Die Behandlung von RED-S erfordert eine umfassende Analyse. Eine unverzichtbare gynäkologisch-endokrinologische Untersuchung sollte durch eine gründliche Anamnese von Lebensstilfaktoren wie Schlaf, Gewichtsschwankungen sowie beruflichem und psychosozialem Stress ergänzt werden.

Weniger Training, mehr Essen

Die Therapie von RED-S beinhaltet stets die Reduzierung des Trainingsumfangs und den Ausgleich des Energiemangels durch angemessene Nahrungszufuhr. Da das Energiedefizit hauptsächlich durch zu niedrige Kalorienaufnahme entsteht, sollte das Hauptaugenmerk auf die Verteilung der Makronährstoffe sowie der erforderlichen Kalorienzufuhr gelegt werden. Dies erfordert häufig spezialisierte Ernährungsberatung, insbesondere wenn keine Esstörung vorliegt [5]. Bei Vorhandensein einer Essstörung sind verhaltenstherapeutische Ansätze und ein interdisziplinärer Behandlungsplan notwendig. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung („geteilte Entscheidungsfindung“) bei der Entwicklung des Therapieplans mit klaren Zielsetzungen kann den Erfolg der Behandlung unterstützen [3].

Rückkehr der Menstruation kann dauern

Selbst nach Normalisierung der Energieverfügbarkeit kann das Wiedereinseten der Menstruation bis zu 12 Monate dauern, worüber Frauen aufgeklärt werden sollten.

Nährstoffmängel identifizieren und ausgleichen

Es ist wichtig, Nährstoffmängel wie Kalzium-, Vitamin-D– und Eisenmangel zu identifizieren und auszugleichen. Die Kalziumsubstitution in Kombination mit Vitamin D wird empfohlen, um die Knochenmineralisation zu unterstützen. Auch Magnesium und Folat sollten berücksichtigt werden [5].

Pille nicht als alleinige Lösung bei RED-S betrachten

Die Pille wird oft verschrieben, um die Blutung wiederherzustellen. Dies allein ist jedoch nicht sinnvoll, da sie ein persistierendes Energiedefizit verschleiern kann, ohne die Knochendichte zu verbessern [4].

Knochendichte und Hormonersatztherapie

Die Überprüfung der Knochendichte wird nach einer kumulativen Dauer von 6 Monaten mit niedrigen Östrogenwerten oder bei Stress- und Ermüdungsbrüchen nach geringen Belastungen empfohlen. Wenn nach 12 Monaten keine spontane Menstruationswiederaufnahme erfolgt, kann eine erneute Knochendichtemessung mittels DXA durchgeführt werden. Bei nachgewiesener Abnahme der Knochendichte im Sinne einer Osteopenie (Z-Wert < –1 SD) besteht die Indikation für eine Hormonersatztherapie, ähnlich der bei Anorexia nervosa-Patientinnen, z. B. mit transdermalem Östrogen als Patch und sequenziell oder kontinuierlich kombiniertem Gestagen [4].

Frühzeitige Hormonsubstitution in Erwägung ziehen

Bei bekannter Amenorrhö sollte aufgrund potenzieller kardiovaskulärer Risikofaktoren und dem Osteoporoserisiko frühzeitig und großzügig in Absprache mit dem behandelnden Gynäkologen die Indikation zur Hormonsubstitution getroffen werden.

Schlussfolgerung

Das Relative Energiedefizit-Syndrom im Sport (RED-S) stellt eine komplexe und ernstzunehmende Herausforderung dar. Sie kann die Gesundheit von Sportlerinnen erheblich beeinträchtigen. Die Vielfalt der betroffenen Organsysteme, von der Hypothalamus-Hypophysen-Achse bis zu den Knochen und dem Herz-Kreislauf-System, unterstreicht die Notwendigkeit einer ganzheitlichen Herangehensweise an Diagnose und Behandlung.

Die Prävalenz von RED-S, die auf 40-60% geschätzt wird, verdeutlicht die Relevanz dieser Problematik in der Sportgemeinschaft. Trotzdem bleibt das Syndrom oft unerkannt, was auf Wissenslücken und Herausforderungen bei der Diagnose hindeutet. Eine verstärkte Sensibilisierung von Sportvereinen, Trainern, Coaches, Eltern und Ärzten ist daher von entscheidender Bedeutung, um die Prävention zu fördern und irreversible Langzeitfolgen zu vermeiden.

Die Schlüsselkomponenten der Behandlung umfassen die Steigerung der Energieverfügbarkeit durch eine angemessene Nahrungszufuhr, die Reduzierung des Trainingsumfangs und die Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen. Die Integration von Ernährungsberatung, psychologischer Unterstützung und gegebenenfalls Hormonersatztherapie spielt dabei eine zentrale Rolle.

Die langfristigen Auswirkungen von RED-S auf die Gesundheit der Sportlerinnen, einschließlich Unfruchtbarkeit, Knochendichteverlust und erhöhtem kardiovaskulären Risiko, betonen die Bedeutung einer frühzeitigen Prävention und Intervention. Sportlerinnen, Trainer und das medizinische Personal sollten sich bewusst sein, dass das RED-S-Syndrom nicht nur die sportliche Leistung beeinträchtigt, sondern auch erhebliche gesundheitliche Konsequenzen haben kann.

Insgesamt erfordert die ganzheitliche Betrachtung von RED-S eine koordinierte Anstrengung der gesamten Sportgemeinschaft, um das Bewusstsein zu schärfen, frühzeitig zu intervenieren und so die langfristige Gesundheit und Leistungsfähigkeit der Sportlerinnen zu gewährleisten.

Quellen

1. Ennour-Idrissi, K., Maunsell, E. & Diorio, C. Effect of physical activity on sex hormones in women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Breast Cancer Res 17, 139 (2015). https://doi.org/10.1186/s13058-015-0647-3

2. Jennifer L. Copeland, Leslie A. Consitt, Mark S. Tremblay, Hormonal Responses to Endurance and Resistance Exercise in Females Aged 19–69 Years, The Journals of Gerontology: Series A, Volume 57, Issue 4, 1 April 2002, Pages B158–B165, https://doi.org/10.1093/gerona/57.4.B158

3. Sona C. Dave, Martin Fisher, Relative energy deficiency in sport (RED – S), Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, Volume 52, Issue 8, 2022,101242,ISSN 1538-5442, https://doi.org/10.1016/j.cppeds.2022.101242

4. Baumgartner, S. Management der „female athlete triad“/RED-S. J. Gynäkol. Endokrinol. CH 24, 32–38 (2021). https://doi.org/10.1007/s41975-021-00179-y

5. Ryterska, K.; Kordek, A.; Załęska, P. Has Menstruation Disappeared? Functional Hypothalamic Amenorrhea—What Is This Story about? Nutrients 2021, 13, 2827. https://doi.org/10.3390/nu13082827

6. Mountjoy. M. et. al., The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S), British Journal of Sports Medicine, Br J Sports Med, 2014, Vol 48, BMJ Publishing Group Ltd and British Association of Sport and Exercise Medicine; http://bjsm.bmj.com/content/48/7/491.abstract

7. Catherine M. Gordon, M.D. “Functional Hypothalamic Amenorrhea.” The New England Journal of Medicine. July 22, 2010. 363;4. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp0912024

8. Anne B. Loucks , Jean R. Thuma, Luteinizing Hormone Pulsatility Is Disrupted at a Threshold of Energy Availability in Regularly Menstruating Women, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 88, Issue 1, 1 January 2003, Pages 297–311, https://doi.org/10.1210/jc.2002-020369

9. Cabre, Hannah & Moore, Sam & Smith-Ryan, AE & Hackney, Anthony. (2022). Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S): Scientific, Clinical, and Practical Implications for the Female Athlete. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin/German Journal of Sports Medicine. 73. 225-234. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9724109/